Hoe medicare weigeringen op te lossen als u een eerdere claim voor arbeidsongevallen in Texas heeft

Maar de claim van mijn werknemers is gesloten!

Ik ontvang meerdere telefoontjes per dag van mensen met hetzelfde probleem. Ze gebruiken Medicare en proberen te behandelen bij de dokter, geopereerd te worden of goedgekeurd te worden voor diensten zoals Hospice. Uit het niets krijgen ze een schokkende verklaring te horen:

Nergens snel komen

Ze bellen Medicare: Medicare bevestigt dat ze een open claim voor werknemerscompensatie in hun dossier hebben. Ze krijgen vervolgens te horen dat ze de verzekeringsmaatschappij moeten bellen en hen een faxbewijs moeten laten sturen van de sluitingsdatum van de claim.

In elke staat behalve Texas kan dit meestal worden gedaan. In Texas kan dit echter in de meeste gevallen niet.

Inzicht in de compwetten van Texas Workers

Texas Labour Code 408.055 (b) en 408.021 (d) verbiedt de afwikkeling van medische vergoedingen voor schadeclaims van werknemers.
De Texas Workers 'Compensation Act staat gewonde werknemers toe om alle gezondheidszorg te ontvangen die redelijkerwijs verband houdt met de compensabele verwonding, en deze voordelen mogen niet worden beperkt of beëindigd door een overeenkomst of schikking.

Inzicht in Medicare vs. werknemerscompensatie

Sectie 111 Verplichte rapportage: Medicare vereist dat werknemersverzekeringsverzekeraars schadevergoedingsclaims voor werknemers melden die aan de volgende criteria voldoen:

Ongeacht de aanvankelijke datum van letsel, alle schadeclaims voor werknemers die op elk moment na 1/1/2010 actief (open) zijn en ENIG van de volgende kenmerken hebben:

Meer dan $ 750 in totaal betaalde medische vergoedingen.
ELKE betalingen / vergoedingen aan de eiser.
Meer dan 7 dagen verloren tijd.

Wat moet ik doen?!

De vraag is altijd: "Als ik mijn claim niet kan sluiten, hoe moet ik dan worden behandeld?" Dit is een voortdurend debat geweest voor het ontelbare aantal mensen dat dit probleem ervaart, en de advocaten en werkgevers die hen proberen te helpen.

Bijna iedereen legt de verantwoordelijkheid bij Medicare, ervan uitgaande dat ze een probleem hebben dat moet worden verholpen. Dit werd getoond op 31 juli 2014 toen de Texas Department of Insurance, Division of Workers 'Compensation Commissioner Rod Bordelon, een brief schreef aan de CMS-beheerder, samen met de Texas State Congressional Delegation.

De brief smeekte CMS en vroeg hen om een oplossing voor de weigeringen, maar helaas gingen de weigeringen en frustratie door.

Misleidende schuld

Na een aantal jaren heen en weer vechten met Medicare, ontdekte ik iets dat enorm over het hoofd wordt gezien. De fout ligt niet bij Medicare, maar bij de aanbieders.

Medicare heeft zeer specifieke factureringsvereisten die alle providers moeten volgen bij het indienen van facturen voor terugbetaling. Deze worden beschreven in de Medicare Billing Manual.



DEKKING	WIE BETAALT	BEHANDELING GELEVERD	VEREIST
GENEESMIDDELEN	Medicare	Niet werkgerelateerd	Geen
WERKNEMERS COMP	Workers 'Comp	Behandeling van een arbeidsongeval	Moet verband houden met de WC-blessure
BEIDE	Medicare	Niet werkgerelateerd	De services die moeten worden geïdentificeerd, zijn niet gerelateerd aan het open MSP-record
BEIDE	Workers 'Comp	Behandeling van een arbeidsongeval	Geen

Hoe u rekeningen indient die geen verband houden met het open MSP-ongevallenrecord

Geef in het veld Opmerkingen het volgende aan: "Diensten die geen verband houden met een actief MSP 15- ongevallenrecord (werknemerscomponenten)."
Rapporteer geen voorvalcode 04 of WC-gerelateerde diagnosecodes op de claim. (Mogelijk moet u contact opnemen met de schadeverzekeraar van de werknemers om de diagnosecodes voor compensabel letsel te verifiëren om er zeker van te zijn dat u ze niet gebruikt voor uw claim.)

Hoe zit het met andere staten?

Elke staat heeft zijn eigen wetten met betrekking tot wanneer compensatieclaims voor werknemers kunnen worden gesloten. Als u echter met een soortgelijk probleem te maken heeft, ongeacht de staat, zijn deze factureringsrichtlijnen niet specifiek voor Texas. Ze kunnen overal worden gebruikt waar het MSP-record nog actief is.

Als u andere soorten verzekeringen heeft:

U moet het MSP-nummer in stap 1 op de juiste manier wijzigen.
Een andere voorvalcode zou van toepassing zijn op stap 2.

Dingen die Texas-providers moeten vermijden

De begunstigde vertellen om contact op te nemen met Medicare en hun claim te sluiten voordat de behandeling kan worden verleend.
Begunstigden finaal verantwoordelijk houden, inclusief het omzetten van hen in collecties voor door Medicare geweigerde aanklachten.
Weigeren om in beroep te gaan volgens de factureringsrichtlijnen van Medicare.

De strijd om begunstigden van Medicare

Het goede nieuws is dat als u dit probleem ondervindt, u niet verantwoordelijk bent voor de kosten. Het kan echter moeilijk zijn om sommige providers ertoe te brengen hun facturering te corrigeren. In mijn ervaring kan ik je vertellen dat het bellen van Medicare je probleem niet zal oplossen. De facturering moet worden geadresseerd aan elke provider / faciliteit waarmee u behandelt.

Een verhaal over mijn ervaring

Enkele jaren geleden belde een familie mij die dit probleem met hun moeder had. Ze was erg ziek met kanker en probeerde in het hospice te komen. Ze was voorheen een foodservicemedewerker die haar vinger had afgesneden tijdens het werk. Ze had de verwonding al meer dan 10 jaar niet behandeld. De Hospice-faciliteit begreep de wetten van Texas niet en hoe ze in deze situatie een rekening aan Medicare moest betalen, dus weigerden ze haar de toegang. Ze stierf in onnodig veel pijn en werd nooit in het Hospice toegelaten. De familie was er kapot van.

Dit probleem heeft grote gevolgen voor het leven van Medicare-begunstigden en vaak hun families. Ik kan niet beginnen met het schatten van het aantal mensen met wie ik heb gesproken en die ik heb geholpen in de afgelopen jaren dat ik in deze situatie verkeerde.