Autopsierapporten transcriberen

Zoals dit schilderij uit 1632 aantoont, zijn er al honderden jaren autopsies aan de gang.

Rembrandt, PD-foto, via WikiMedia Commons

Autopsie en medische transcriptie

Elke specialiteit in de geneeskunde heeft zijn eigen "gebruikelijke" woordenschatwoorden, hoewel er nogal wat overlap tussen specialismen kan zijn. Men zou bijvoorbeeld verwachten dat ten minste een deel van de terminologie voor cardiologie onder de longgeneeskunde terug te vinden is, simpelweg omdat er vrij vaak een verstrengeling is van de mechanica van het lichaam met betrekking tot beide systemen. Er kan ook enige cross-over zijn tussen deze twee lichaamssystemen wanneer wordt verwezen naar het hart en de aandoeningen die dit orgaan beïnvloeden.

Autopsie is een specialiteit van de klinische geneeskunde waar de onervaren MT een paar struikelblokken kan vinden. Hoewel de terminologie van deze specialiteit kan worden gevonden in de pathologie-secties van sommige medische woordenboeken, kan terminologie erg lastig zijn bij het leren van het "jargon" van autopsie.

Deze auteur, als online instructeur voor medische terminologie, vond het erg frustrerend om studenten naar betrouwbare bronnen te sturen, specifiek voor het transcriptie van autopsierapporten. Sommige transcriptiediensten bieden stages aan in deze specialiteit van de geneeskunde, die zeer technisch is en door de meesten als materiaal van niveau 2 wordt beschouwd.

Het begrijpen van de doeleinden van autopsie en de taal van de geneeskunde eromheen helpt om zowel studenten als MT's voor te bereiden op het transcriberen van rapporten. In tegenstelling tot de opvattingen van de meeste mensen, zijn niet alle autopsies gelijk gemaakt.

Autopsietypes

Er zijn in wezen twee verschillende soorten autopsies, hoewel ze elk op een verkorte of uitgebreide manier kunnen worden uitgevoerd. De twee typen verschillen omdat de omstandigheden rond de dood verschillend zijn.

Klinische autopsie. Dit is het soort autopsie dat wordt uitgevoerd wanneer iemand in een ziekenhuis overlijdt en er een vraag is naar de doodsoorzaak. Bijvoorbeeld een patiënt die ogenschijnlijk in orde was en herstelde van een operatie, maar plotseling een hartstilstand krijgt en overlijdt. Het resultaat is "waarschijnlijk" een longembolie, maar er moet een autopsie worden uitgevoerd om dit te bevestigen.

Forensische autopsie. Dit is het soort autopsie dat wordt uitgevoerd op een niet-geïdentificeerde persoon die dood is aangetroffen in het bos, een geïdentificeerde persoon die drie dagen nadat hij of zij in hun huis is overleden, wordt aangetroffen, of het soort autopsie dat wordt uitgevoerd op een stekend slachtoffer of een slachtoffer met een schotwond. De details van de autopsie zijn meestal zeer grondig en kunnen ook bewijs bevatten dat bij het lichaam is binnengebracht, zoals persoonlijke bezittingen of dingen die op de plaats van het misdrijf zijn gevonden. Het bewijs en de wijze van overlijden kunnen als onderbouwing in strafzaken worden gebruikt en moeten grondig worden gedocumenteerd.

Wat autopsies ons vertellen

In de eenvoudigste bewoordingen geven autopsies ons de volgende informatie:

• Wat. Wat heeft de persoon gedood
• Wanneer. Wanneer stierf de persoon - vandaag of vorige week?
• Waarom. Waren er bijdragende verwondingen of aandoeningen?

De manier van overlijden is ook van groot belang en is altijd een van de volgende:

• Natuurlijk
• Per ongeluk
• Moordzaken
• Zelfmoord
• Onbepaald

Dit olieverfdoek uit 1890 toont de autopsie.

E. Simonet, PD-Art, via Wikimedia Commons

Anatomie van een autopsierapport

De meeste autopsierapporten volgen tegenwoordig een indeling. Dit formaat kan per instelling verschillen, maar ze bevatten meestal relatief dezelfde basisgegevensverzameling.

Er moet hier ook worden opgemerkt dat medische examinatoren autopsies kunnen uitvoeren (en meestal doen), maar lijkschouwers kunnen ze ook uitvoeren. In tegenstelling tot medische onderzoekers (die meestal artsen zijn met een achtergrond in forensische pathologie), kunnen lijkschouwers de plaatselijke monteur van het benzinestation zijn in een landelijk gebied met een medische achtergrond, maar geen arts. De meeste lijkschouwers zijn artsen, maar in sommige gevallen worden autopsies gedegradeerd tot iemand die een andere fulltime baan heeft. Hun rapporten zouden natuurlijk waarschijnlijk minder technisch zijn dan die van een keuringsarts in New York City.

Basiscomponenten van het autopsierapport (de meeste zullen deel uitmaken van elk rapport):

• Autopsie gezichtsvel. Algemene informatie zoals doodsoorzaak.
• Historisch overzicht. Details van wat er is gebeurd vóór de dood van de persoon.
• Onderzoekstype, datum, tijd, plaats, assistenten en deelnemers. Bijzonderheden van het examen.
• Presentatie, kleding, persoonlijke bezittingen, bijbehorende items. Hoe het lichaam is aangekomen.
• Bewijs van medische tussenkomst. Intubatie, defibrillatie, cardioversie, etc.
• Postmortale wijzigingen. Rigor mortis, livor mortis, verrotting, etc.
• Postmortale beeldvormingsstudies. CT of MRI om te bepalen of autopsie nodig is.
• Identificatie. Littekens, tatoeages, chirurgische littekens, lengte, gewicht, etc.
• Bewijs van letsel. Schotwonden, meswonden, botbreuken, etc.
• Extern onderzoek. Conditie van het lichaam (die de begrafenisarrangementen beïnvloedt).
• Intern onderzoek. Inspectie van organen op tekenen van ziekte, trauma, enz.
• Histology Cassette Listing en microscopische beschrijvingen. Monsters genomen en geregistreerd.
• Resultaten van toxicologie, laboratorium en aanvullende procedures. Labs worden uitgevoerd om de resultaten te bepalen
• Pathologische diagnoses. Diagnoses georganiseerd door anatomisch systeem.
• Samenvatting en opmerkingen. Correleert al het bovenstaande en bepaalt de doodsoorzaak
• Verklaring over doodsoorzaak. Bevat bevindingen op het voorblad en bepaalt de hoofdoorzaak.

Externe onderzoeken op het tweede niveau

Sommige rapporten worden onderverdeeld in rubrieken die hieronder worden vermeld om de bevindingen over een extern onderzoek duidelijker te definiëren. Deze komen over het algemeen vaker voor bij forensische autopsies.

• Algemeen: verkleuring, geur, hydratatie, lichaamshabitus en haarverdeling
• Hoofd: bevindingen in hoofdhuid, voorhoofd, neusholte, mond, enz
• Nek: massa, littekens, schaafwonden, kneuzingen, markeringen zoals ligatuursporen
• Torso: borsten, geslachtsdelen, liesstreek, romp voor- en achterkant, billen
• Bovenste ledematen : ellebogen, polsen, onderarmen, vingers, handen
• Onderste ledematen: dijen, knieën, benen, enkels, voeten en tenen
• Bewijs van letsel: detail van uitwendig letsel of afwezigheid van letsel
• Samenvatting: algemene bevindingen van extern onderzoek

Intern onderzoek tweede niveau rubrieken

Evenzo zal het interne onderzoek soms bij meer grondige autopsies worden opgesplitst in rubrieken om de bevindingen op een organisatorische manier gemakkelijker te kunnen noteren.

• Torso: beschrijving van bekken-, buik-, thoracale organen / weefsels (zie hieronder)
• Hoofd: beschrijving van hersenen, dura, hoofdhuid, schedel, enz
• Neck & Pharynx: beschrijving van nekvaten, tong, keelholte, etc.
• Wervelkolom & koord: beschrijving van koord en wervelkolom indien nodig.
• Aanvullende dissectie: beschrijving van specifieke gebieden zoals een placenta of spier.

Vanwege de grote omvang / categorie van de romp, kunnen er zogenaamde derde-niveau-koppen zijn voor alleen de romp, zoals:

• Evisceration / Dissection Method: hoe organen werden verwijderd.
• Borstwand, buikwanden en holtes: ribben, peritoneale holte, etc.
• Orgelgewichten: hoeveel elk orgaan in gram woog.
• Cardiovasculair systeem: beschrijving van hart en bloedvaten.
• Ademhalingssysteem: beschrijving van longen, diafragma's, enz
• Spijsverteringssysteem: beschrijving van maag tot anus.
• Hepatobiliair systeem: beschrijving van organen zoals lever, galblaas, etc.
• Reticulo-endotheliaal systeem: beschrijving van lymfeklieren, milt, beenmerg, enz.
• Urogenitaal systeem: beschrijving van blaas, nieren, voortplantingsorganen, enz.
• Endocriene systeem: beschrijving van schildklier, bijschildklier, bijnieren, etc.

Belang van het autopsierapport

Om welke reden dan ook een autopsie noodzakelijk wordt geacht, het rapport van de autopsie is een essentieel en laatste stukje informatie in het leven van een persoon. Autopsies kunnen om vele redenen worden uitgevoerd en hoewel de meeste MT's de transcriptie van autopsierapporten nogal deprimerend vinden, dient dit specifieke medische dossier een zeer vitale functie in de huidige medische gemeenschap.

Overweeg deze punten:

• Autopsies worden niet gedaan bij iedereen die in een ziekenhuis overlijdt: de hervatte reden dicteert.
• Een autopsie kan een gezin sluiten wanneer iemand plotseling overlijdt.
• Forensische autopsies kunnen veel factoren bepalen: zelfmoord versus moord.
• Medische aandoeningen of verwondingen zijn vaak onbekend, maar ontdekt door een autopsie.
• Medisch onderzoek heeft direct baat bij een autopsie.

Wat MT's moeten weten over autopsierapporten

Naast de gedetailleerde opmaak zoals hierboven vermeld, moet een medisch transcribent zich bewust zijn van deze benodigde middelen bij het typen van autopsierapporten:

• Er is een sterke kennis of onderzoekscapaciteit voor anatomie en fysiologie nodig.
• Terminologische bronnen voor pathologische geneeskunde zijn een must.
• Voorbeeldrapporten van autopsie zijn een grote hulp bij het begrijpen van termen.
• Kennis van toxicologie en / of laboratoriumtermen is zeer nuttig.
• Evenzo is kennis van radiologische terminologie een groot pluspunt.

Beginnende, vooral als hij net niet naar school gaat, kan een MT overweldigd raken bij het typen van autopsierapporten. Opnieuw moet worden opgemerkt dat autopsietranscriptie wordt overwogen door de meeste Level 2-criteria (zoals bepaald door AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), wat betekent dat dit meer geavanceerd materiaal is en buiten het gebruikelijke domein van de beginnende MT valt.

Dat gezegd hebbende, met toewijding en voldoende middelen en monsters kunnen de meeste MT's deze gespecialiseerde taal van de geneeskunde assimileren. Het vereist echter veel onderzoek en consistente blootstelling om bekwaam te worden in deze specifieke tak van medische transcriptie.

Het is zeer nuttig voor MT's om betrouwbare en geloofwaardige terminologiebronnen te vinden. Een andere aanvulling op het leren is om video's en presentaties van betrouwbare bronnen te bekijken.

In elk type medische transcriptiesituatie is de standaardregel om te blijven leren, te blijven denken en vooral, te blijven onderzoeken, en het zal gemakkelijker worden naarmate de tijd verstrijkt. Vooral in een dergelijke technische arena, zoals de specialiteit van autopsie, zijn gekwalificeerde MT's hard nodig.

Virtuele autopsie

Bekijk de onderstaande video om te zien hoe beeldvorming kan helpen bij het autopsieproces.

Beeldvorming als diagnostisch hulpmiddel bij autopsie